Dispõe sobre a nomeação dos membros do Conselho de Acompanhamento e Controle Social do FUNDEB – CACS/FUNDEB, bem como da recomposição da mesa diretora para conclusão do quadriênio 2023 a 2026.
O PREFEITO DO MUNICÍPIO DE JACARAÚ, Estado da Paraíba, no uso das atribuições que lhe confere a Lei Orgânica do Município,
RESOLVE:
Art. 1º Nomear os membros representantes da Sociedade Civil Organizada para compor o Conselho de Acompanhamento e Controle Social do FUNDEB – CACS/FUNDEB para a conclusão do exercício vigente, a saber o quadriênio 2023 a 2026. Assim, as representações em vacância passarão a ser substituídos pelos seguintes membros:
Mariano Vito da Silva – CPF: 952.287.054-49 (Titular)
Maria do Carmo Silva – CPF: 033.385.234-67 (Suplente)
José Cristiano de Farias – CPF: 011.755.494-44 (Titular)
Lenilza da Silva Ramos – CPF: 049.820.274-71 (Suplente)
Art. 2º Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação, revogando-se as disposições em contrário.
Gabinete do Prefeito Constitucional do Município de Jacaraú, em 31 de março de 2025.
MÁRCIO AURÉLIO MADRUGA CRUZ
Prefeito
PLANO MUNICIPAL DE SEGURANÇA DO PACIENTE DE JACARAÚ – PB
Jacaraú-PB 2025-2027
SECRETÁRIA MUNICIPAL DA SAÚDE
DANIELE PEREIRA MACIEL
SECRETÁRIA ADJUNTA DA SECRETARIA MUNICIPAL DA SAÚDE
TATYANE VIRGÍLIA MENDES RIBEIRO
Coordenador (a) do Núcleo Municipal de Segurança do Paciente: Deize Coutinho Moura Pessoa
Vice Coordenador (a) do Núcleo Municipal de Segurança do Paciente: Gilvandro Marinho de Souza
Representante da Coordenação de Atenção Primária: Titular: Poliana Silva Santos
Representantes da Divisão de Farmácia:
Titular: Emanuela Thalita Freires da Silva
Representantes da Coordenação de Saúde Bucal: Titular: Sibelle Vieira Dias da Cruz
Representantes do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência: Titular: Anne Caroline Silva Rocha
Representante do Serviço de Atenção Domiciliar: Titular: Antonia Marinalva da Silva
Representante do Centro de Especialidades: Titular: Fagna Miguel Diniz de Vasconcelos
Representante das Centrais de Material e Esterilização: Titular: Francineide Juliana da Silva Soares
Representante do Serviço de Gestão de Materiais: Titular: Raquel Pereira Alves
Representante do Laboratório Municipal: Titular: Genilson Pessoa da Silva
Representante da Vigilância Sanitária: Titular: Carlos Eduardo Santos da Silva
Representante da Vigilância epidemiológica: Titular: Girlene Motta Pessoa da Cruz
Representante do Centro Psicossocial Titular: Joyce do Nascimento Silva
Sumário
1.APRESENTAÇÃO5
1O que é o Núcleo de Segurança do Paciente?5
2.INTRODUÇÃO5
3.TERMOS E DEFINIÇÕES6
4.GESTÃO DE RISCOS7
1FMEA (Failure Mode and Effect Analysis)8
5.FERRAMENTAS DA QUALIDADE8
1Brainstorming8
2Diagrama de Ishikawa ou Diagrama de Causa e Efeito8
35W2H9
4Reunião rápida de segurança (Safety Hunddle)9
5Visita de Segurança9
6.CENÁRIO DA SEGURANÇA DO PACIENTE NO MUNICÍPIO DE JACARAÚ9
7.ABRANGÊNCIA DA REDE MUNICIPAL DE SAÚDE10
8.OBJETIVOS11
1Objetivo Geral11
2Diagrama Direcionador11
9.AÇÕES DO PLANO MUNICIPAL DE SEGURANÇA DO PACIENTE12
10.REFERÊNCIAS15
1.APRESENTAÇÃO
A segurança do paciente é uma estrutura de atividades organizadas que cria culturas, processos, procedimentos, comportamentos, tecnologias e ambientes na área da saúde que reduz riscos de forma consistente e sustentável, diminui a ocorrência de dano evitável, torna os erros menos prováveis e reduz o impacto do dano quando este ocorrer (OMS, 2021).Entende-se que a estratégia de maior amplitude em relação ao fortalecimento da segurança do paciente ocorrida no Brasil foi a criação do Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP), publicado em abril de 2013, por meio da Portaria MS/GM nº 529. Seu objetivo geral é contribuir para a qualificação do cuidado em saúde em todos os estabelecimentos de saúde do território nacional, sejam eles públicos ou privados (BRASIL, 2013).
Após a publicação da Portaria nº 529, pelo MS, em julho do mesmo ano, foi publicada a Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) nº 36/2013, que estabelece a obrigatoriedade da criação de Núcleos de Segurança do Paciente (NSP) em estabelecimentos de saúde, sendo os NSP instâncias que devem promover e apoiar a implementação de iniciativas voltadas à segurança do paciente (BRASIL, 2013). Uma das atividades dos núcleos é a elaboração do Plano de Segurança do Paciente (PSP) e o estabelecimento de protocolos de atendimento para prevenir as falhas de assistência.
1O que é o Núcleo de Segurança do Paciente?
Segundo a RDC n°. 36/2013, o NSP é a instância do serviço de saúde criada para promover e apoiar a implementação de ações voltadas à segurança do paciente, consistindo em um componente extremamente importante na busca pela qualidade das atividades desenvolvidas nos serviços de saúde. É função primordial do NSP a integração das diferentes instâncias que trabalham com riscos na instituição, considerando o paciente como sujeito e objeto final do cuidado em saúde. Isto é, o paciente necessita estar seguro, independente do processo de cuidado a que ele está submetido. Ainda, consiste em tarefa do NSP, promover a articulação dos processos de trabalho e das informações que impactem nos riscos ao paciente.
2.INTRODUÇÃO
Considerando a importância de fomentar a cultura de segurança do paciente nos serviços de saúde do município de Jacaraú e contribuir para o PNSP, a Secretaria Municipal de Saúde (SMS) por meio do Núcleo Municipal de Segurança do Paciente (NMSP) lança o Plano Municipal de Segurança do Paciente (PMSP), a fim de nortear os serviços de saúde sobre as principais diretrizes e estratégias para a melhoria da qualidade da assistência e a mitigação dos riscos assistenciais de forma a contribuir para a construção da cultura de segurança.
O PMSP é o documento que expressa a relevância que a Segurança do Paciente possui na organização, por meio da definição de prioridades na implementação de práticas de segurança, na gestão de riscos e redesenho de processos, na identificação de estratégias que conectem a liderança e os profissionais da linha de frente do cuidado, nas necessidades de formação e de avaliação da cultura de segurança do paciente” (BRASIL, 2013).
A atualização do PMSP será anual e sempre que houver necessidade, sendo de responsabilidade dos integrantes do NMSP.
Para sua execução, o PMSP se desdobrará em diferentes planos de ação, que conterão as diretrizes operacionais com detalhamento em nível de atividades, conforme estruturado na seção, “Ações do Plano Municipal de Segurança do Paciente”, incluso neste documento.
O PMSP servirá como um roteiro para as lideranças e os profissionais estabelecerem e avaliarem ações para promover a segurança e a qualidade dos processos de trabalho nos serviços de saúde (BRASIL, 2013).
O PMSP estará alinhado às ações estratégicas definidas no Plano Estadual de Segurança do Paciente do Estado da Paraíba e do Plano de Ação Global para a Segurança do Paciente 2021-2030 da OMS.
A Implantação pelo Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS) da Câmara Técnica de Qualidade no Cuidado e Segurança do Paciente (CTQCSP) em 2017, muito tem contribuído com as equipes técnicas e gestores estaduais e municipais, no fomento às discussões e avanços acerca do cuidado pautado em práticas assistenciais seguras, capilarizando essas reflexões desde a Atenção Primária em Saúde, especializada à média e alta complexidade com abrangência, portanto, em toda a horizontalidade da gestão do cuidado.
A CTQCSP está desenvolvendo um Guia Orientador para elaboração/ revisão dos Planos Estaduais de Segurança do Paciente, que será incorporado às práticas do NMSP.
3.TERMOS E DEFINIÇÕES
Em conformidade com a RDC 36/2013, o NMSP foi constituído pela Secretária Municipal da Saúde de Jacaraú/PB, no uso de suas atribuições legais, constituído através do decreto nº 171/2024 o qual aprovou o regimento interno que organiza e estabelece as diretrizes para o funcionamento e através do ato de nomeação nº 99/2025, que compõe os integrantes do NMSP.
Para o correto entendimento dos termos utilizados, as definições abaixo devem ser consideradas a taxonomia, conforme na Resolução 36/2013 e o Relatório Técnico OMS 2009:
Incidente: evento ou circunstância que poderia ter resultado, ou resultou, em dano desnecessário ao paciente.
Evento Adverso: incidente que resulta em dano ao paciente.
Evento Sentinela: ocorrência inesperada ou variação do processo envolvendo óbito, qualquer lesão física grave (perda de membro ou função) ou psicológica, ou risco dos mesmos. Assinalam necessidade de investigação imediata bem como sua resposta.
Segurança do Paciente: redução, a um mínimo aceitável, do risco de dano desnecessário associado ao cuidado de saúde.
Gestão de Risco: aplicação sistêmica e contínua de iniciativas, procedimentos, condutas e recursos na avaliação e controle de riscos e eventos adversos que afetam a segurança, a saúde humana, a integridade profissional, o meio ambiente e a imagem institucional.
Dano: comprometimento da estrutura ou função do corpo e/ou qualquer efeito dele oriundo, incluindo-se doenças, lesão, sofrimento, morte, incapacidade ou disfunção, podendo, assim, ser físico, social ou psicológico. Cultura de Segurança: conjunto de valores, atitudes, competências e comportamentos que determinam o comprometimento com a gestão da saúde e da segurança, substituindo a culpa e a punição pela oportunidade de aprender com as falhas e melhorar a atenção à saúde.
Farmacovigilância: é o trabalho de acompanhamento do desempenho dos medicamentos que já estão no mercado. As suas ações são realizadas de forma compartilhada pelas vigilâncias sanitárias dos estados, municípios e pela Anvisa.
Tecnovigilância: é o sistema de vigilância de eventos adversos e queixas técnicas de produtos para a saúde (equipamentos, materiais, artigos médico-hospitalares, implantes e produtos para diagnóstico de uso "in-vitro"), com vistas a recomendar a adoção de medidas que garantam a proteção e a promoção da saúde da população.
4.GESTÃO DE RISCOS
Para uma assistência segura, é de suma importância a gestão de risco de um serviço de saúde, com mapeamento, monitoramento e análise de indicadores e, também, planos de ação para tratativas e correção de processos falhos visando a mitigação dos riscos. A gestão do risco está intimamente relacionada ao estabelecimento de uma cultura de segurança, que pressupõe o aprendizado com as falhas e a prevenção de novos incidentes relacionados à assistência à saúde (BRASIL, 2017).
Para realizar a gestão de riscos é preciso estabelecer um processo para identificação, análise, avaliação, tratamento e monitoramento. Ao gerenciar os riscos, os serviços de saúde conseguem se preparar para minimizar as ameaças, que possam acometer o usuário, profissional e ambiente, antes mesmo que estes aconteçam (ABNT, 2018).
O gerenciamento destes riscos nos serviços de saúde constitui a base para novas políticas e regulamentações no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), tais como o PNSP, a RDC nº 63 de 2011 (na Seção II sobre Segurança do Paciente) e a RDC nº 36 de 2013. No contexto brasileiro, o PNSP, instituído na Portaria nº 529 de 1º de abril de 2013, e a RDC nº 36 de 2013, que institui ações para a segurança do paciente em serviços de saúde, definem gestão de riscos como:
·Aplicação sistêmica e contínua de políticas, procedimentos, condutas e recursos na identificação, análise, avaliação, comunicação e controle de riscos e eventos adversos que afetam a segurança, a saúde humana, a integridade profissional, o meio ambiente e a imagem institucional.
4.1FMEA (Failure Mode and Effect Analysis)
A sigla FMEA (Failure Mode and Effect Analysis) pode ser traduzida para Análise de Modos de Falha e seus Efeitos. A FMEA, trata-se de uma metodologia que permite analisar possíveis falhas e o que sua ocorrência poderia causar, além de definir ações prioritárias de melhoria nos serviços.
5.FERRAMENTAS DA QUALIDADE
O NMSP utilizará as ferramentas da qualidade abaixo listadas, como forma de análise e planejamento de ações para a melhoria dos processos.
5.1Brainstorming
Conhecido também como tempestade de ideias. É um método para gerar ideias em grupos, envolvendo todos os integrantes em um curto espaço de tempo, a fim de obter soluções inovadoras para os problemas encontrados (ISHIDA, 2019).
5.2Diagrama de Ishikawa ou Diagrama de Causa e Efeito
'c9 uma ferramenta utilizada para expor e analisar criteriosamente as relações entre um determinado efeito e suas causas potenciais. As várias causas em potencial são organizadas em categorias principais e subcategorias, de maneira que seu formato se assemelha a uma espinha de peixe (ONA, 2017).
Com isso, será analisada cada causa que contribui para o problema de acordo com os 6M's. Para isso, cada 6M's é inserido dentro de uma categoria e as causas dentro da espinha, e o problema fica na “cabeça do peixe”. Depois de fazer esta análise, é preciso propor soluções, com desenvolvimento de planos de ação para cada causa levantada.
◊Meio Ambiente: pode se encaixar a infraestrutura predial, iluminação inadequada, a localização ou falta de acesso, a falta de espaço dentro da unidade
◊Material: está relacionado ao material que está sendo utilizado para realizar o trabalho, como insumos de má qualidade ou inadequados
◊Mão de Obra: está relacionado ao comportamento inadequado do profissional ou na sua falta de capacidade
◊Método: está relacionado à metodologia do trabalho, como falta de treinamento ou descrição adequada de cargo
◊Máquina: está relacionado à máquina utilizada para a realização de um processo, como os equipamentos de engenharia clínica e sua manutenção
◊Medida: está relacionado a alguma medida utilizada, como os indicadores, dimensionamento de equipe
25W2H
A ferramenta 5W2H é um conjunto de questões utilizado para compor planos de ação de maneira rápida e eficiente. Define o que será feito, quem fará o quê, em qual prazo, em qual setor do serviço, todos os motivos pelos quais esta atividade deve ser feita e qual o impacto que trará para o cotidiano de trabalho (ONA, 2017).
'c9 preciso elaborar um quadro e responder as perguntas: O quê? Quando? Por quê? Onde? Como? Quem?
Quanto custa?
5.4Reunião rápida de segurança (Safety Hunddle)
A reunião de segurança é uma ferramenta proativa. Consiste em conversas diárias com a equipe in loco
sobre observações de falhas ocorridas no dia anterior e relacionadas ao dia atual.
'c9 utilizado uma lista onde serão respondidas perguntas específicas, a fim de definir ações, de forma a prevenir os riscos identificados.
5.5Visita de Segurança
A visita de segurança tem como objetivo a gestão proativa dos riscos identificados no serviço de saúde, para verificação in loco da execução das ações padronizadas, como forma de reduzir os riscos e um momento para discussão e conscientização à equipe da unidade.
6.CENÁRIO DA SEGURANÇA DO PACIENTE NO MUNICÍPIO DE JACARAÚ
A segurança do paciente é tema que envolve a implementação de políticas e protocolos de segurança nas unidades de saúde. Objetivando garantir que os pacientes recebam cuidados e eficazes. Nesse contexto o município, tem realizados capacitações/ações/reuniões com suas coordenações e profissionais sobre o processo de trabalho, onde estão incluídos temas que remetem a segurança do paciente na rede assistencial de saúde do município. Analise e avaliação sobre a ocorrências de incidências relacionados à assistência à saúde no município. No entanto ressaltamos ausência de notificações o que não ausenta de termos tido a ocorrências de incidência nas nossas unidades de saúde.
7.ABRANGÊNCIA DA REDE MUNICIPAL DE SAÚDE
O NMSP, bem como o Plano Municipal de Segurança do Paciente da SMS abrange toda a Rede Municipal de Saúde, conforme abaixo:
8.OBJETIVOS
8.1Objetivo Geral
O PMSP tem como objetivo definir ações estratégicas para contribuir na criação de uma Cultura de Segurança nos estabelecimentos de saúde, por meio da implementação de práticas seguras, visando a melhoria da Segurança do Paciente na Rede de Atenção à Saúde (RAS), no âmbito do município de Jacaraú/PB.
8.2Diagrama Direcionador
9.AÇÕES DO PLANO MUNICIPAL DE SEGURANÇA DO PACIENTE
OBJETIVO ESPECÍFICO: Implantar o processo para gestão documental (procedimentos, protocolos, fluxos)AÇÕES (O QUE)COMORESPONSÁVELPRAZOCriar e padronizar documentação e fluxos de segurança.Realizar de levantamento e análise de todos os documentos existentes relacionados à segurança do pacienteCoordenador do NSPJaneiro - Março 2025Definir de um modelo padrão para todos os documentos (procedimentos, protocolos, fluxos).Coordenador do NSP, direção de saúde.Janeiro - Março 2025Treinamento da equipe para utilização dos novos protocolos e
fluxosCoordenador do NSPJaneiro - Março 2025Criação de um processo para revisão e atualização periódica de documentos.Coordenação do NSP e TI da prefeituraJaneiro - Março 2025INDICADOR: Aumento na conformidade documentalMETA: 100% dos documentos padronizados e acessíveisOBJETIVO ESPECÍFICO: Implantar Protocolos Básicos de Segurança do Paciente (6 Metas Internacionais)AÇÕES (O QUE)COMORESPONSÁVELPRAZODefinir e implantar as 6 Metas Internacionais de Segurança do Paciente.Estudo e adaptação das 6 Metas Internacionais para a realidade localCoordenador do NSP, direção de saúde.Abril - Junho 2025Criação de protocolos de segurança baseados nas metas
internacionais, com foco na cultura organizacionalCoordenador do NSP,
direção de saúde.Abril - Junho 2025Treinamento e sensibilização de toda a equipe sobre as metas internacionais.Coordenador do NSP, direção de saúde.Abril - Junho 2025INDICADOR: Implementação das 6 metas.META: 100% das metas implementadas e monitoradas
OBJETIVO ESPECÍFICO: Manter procedimentos, protocolos e fluxos atualizados (contemplar as metas internacionais)AÇÕES (O QUE)COMORESPONSÁVELPRAZORealizar revisão periódica de procedimentos, protocolos e fluxosEstabelecimento de um cronograma de revisão e atualização semestral de protocolos, procedimentos e fluxosCoordenador do NSP, direção de saúde.Julho 2025 - Janeiro 2026 (Revisões
semestrais)Designação de uma equipe responsável pela revisão e pela avaliação contínua dos documentosCoordenador do NSP, direção de saúde.Julho 2025 - Janeiro 2026 (Revisões
semestrais)INDICADOR: Percentual de protocolos atualizadosMETA: 100% dos protocolos atualizados a cada semestreOBJETIVO ESPECÍFICO: Implantar processo para notificação e análise de incidentesAÇÕES (O QUE)COMORESPONSÁVELPRAZOEstabelecer e promover a notificação de incidentes.Implantar o sistema de notificação NOTIVISA que permite que
os incidentes sejam registrados de forma rápida e práticaCoordenador do NSP,
direção de saúde.Fevereiro - Maio 2025Definição de um fluxo claro de análise dos incidentes (quem
recebe, quem analisa, quem executa as ações corretivasCoordenador do NSP,
direção de saúde.Fevereiro - Maio 2025Treinamento dos profissionais de saúde para o correto preenchimento e notificação dos incidentesCoordenador do NSP, direção de saúde.Fevereiro - Maio 2025INDICADOR: Taxa de incidentes notificados e analisadosMETA: Notificação de 90% dos incidentes ocorridosOBJETIVO ESPECÍFICO: Implantar processo para gestão de riscosAÇÕES (O QUE)COMORESPONSÁVELPRAZOCriar metodologia de gestão de riscos e planos de açãoRealização de um mapeamento de todos os riscos envolvidos
nos processos assistenciais e administrativosCoordenador do NSP,
direção de saúdeJunho - Setembro
2025Realização de treinamentos regulares sobre a gestão de riscosCoordenador do NSP,
direção de saúdeJunho - Setembro
2025INDICADOR: Taxa de mitigação de riscos identificadosMETA: Reduzir riscos identificados em 80%.
OBJETIVO ESPECÍFICO: Implantar Times de Segurança nos serviços de saúdeAÇÕES (O QUE)COMORESPONSÁVELPRAZOFormar equipes multidisciplinares focadas em segurança do paciente.Identificação das áreas mais críticas e definição das equipes de segurança.Coordenador do NSP, direção de saúdeOutubro -Dezembro 2025Seleção de profissionais com conhecimentos específicos em segurança do paciente para integrar os times.Coordenador do NSP, direção de saúdeOutubro - Dezembro 2025INDICADOR: Percentual de unidades com times de segurança implantadosMETA: Implantação em 100% das unidades de saúdeOBJETIVO ESPECÍFICO: Implantar Visitas de Segurança e Reuniões rápidas de SegurançaAÇÕES (O QUE)COMORESPONSÁVELPRAZOImplementar visitas periódicas e reuniões rápidas para análise de segurança.Definição de um calendário de visitas periódicas de segurança (mensais ou trimestrais).Coordenador do NSP, direção de saúdeJaneiro - Março 2026Planejamento de reuniões rápidas diárias ou semanais para revisão rápida dos protocolos e identificação de riscos imediatos.Coordenador do NSP, direção de saúdeJaneiro - Março 2026INDICADOR: Número de visitas e reuniões realizadasMETA: Realizar 100% das visitas e reuniões planejadasOBJETIVO ESPECÍFICO: Implantar processo de capacitação aos profissionais relacionados aos temas de qualidade e segurança do pacienteAÇÕES (O QUE)COMORESPONSÁVELPRAZOCriar um programa contínuo de capacitação sobre segurançaLevantamento das necessidades de capacitação da equipe em relação à segurança do pacienteCoordenador do NSP, direção de saúdeAbril - Setembro 2025Implementação de simulados e situações práticas para
treinamento de habilidadesCoordenador do NSP,
direção de saúdeAbril - Setembro 2025Realização de cursos de reciclagem e atualização sobre novos protocolos de segurançaCoordenador do NSP, direção de saúdeAbril - Setembro 2025INDICADOR: Taxa de participação em treinamentosMETA: 95% da equipe treinada regularmenteOBJETIVO ESPECÍFICO: Estimular a participação do paciente e dos familiares na assistência prestadaAÇÕES (O QUE)COMORESPONSÁVELPRAZOEngajar pacientes e familiares no processo de segurançaCriação de campanhas educativas sobre segurança do paciente
para engajar pacientes e familiaresCoordenador do NSP,
direção de saúdeOutubro 2025 -
Março 2026Desenvolvimento de materiais explicativos que abordem as
práticas de segurança e os direitos dos pacientesCoordenador do NSP,
direção de saúdeOutubro 2025 -
Março 2026INDICADOR: Percentual de pacientes e familiares participando de ações de segurança.META: 80% de participação ativaOBJETIVO ESPECÍFICO: Promoção do ambiente seguroAÇÕES (O QUE)COMORESPONSÁVELPRAZOMelhorar a infraestrutura e condições ambientais para segurança do pacienteRealização de auditorias regulares no ambiente físico das unidades de saúde.Secretário de Infraestrutura Coordenador APS Coordenador do NSPJaneiro - Dezembro 2026INDICADOR: Índice de segurança ambientalMETA: 100% das áreas avaliadas com melhorias implementadas10.REFERÊNCIAS
ABNT. Associação Brasileira de Normas Técnicas. NBR ISO 9000/2015 - Sistema de Gestão da Qualidade: Fundamentos e Vocabulário. Rio de Janeiro, ABNT, 2015.
ABNT. Associação Brasileira de Normas Técnicas. NBR ISO 3100/2018 - Gestão de Riscos – Princípios e diretrizes. ABNT, 2018.
Brasil. Portaria nº 529, de 1º de abril de 2013. Institui o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP).
Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária Anvisa. Resolução da Diretoria Colegiada da Anvisa – RDC n°. 36, de 25 de julho de 2013. Institui ações para a segurança do paciente em serviços de saúde e dá outras providências.
Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Implantação do Núcleo de Segurança do Paciente em Serviços de Saúde – Série Segurança do Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde/Agência Nacional de Vigilância Sanitária – Brasília: Anvisa, 2016.
Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Gestão de Riscos e Investigação de Eventos Relacionados à Assistência à Saúde. Brasília, 2017.
Plano de ação global para a segurança do paciente 2021-2030: Em busca da eliminação dos danos evitáveis nos cuidados de saúde. Genebra: Organização Mundial da Saúde (OMS), 2021.
